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山东省医院输血科(血库)基本标准

信息来源:       发布时间:2015-01-08       作者:

一、总则

  ㈠医院输血科基本标准,是输血科(血库)执业必须达到的最低标准,是对医院输血科(血库)检查评价的基本依据。

  本标准包括医院输血科(血库)功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围,质量管理和质量考核指标等。

  ㈡医院输血科(血库)应贯彻国家和地方政府有关法律、法规、行政规章和强制性国家标准、卫生行业标准。

  ㈢医院输血科(血库)是医院开展输血检测诊疗活动的科室,严禁违规自采自供血液和分离血液成分。

  二、医院输血管理组织与职责

  ㈠输血管理组织

  二级及以上医院成立输血管理委员会。

  二级以下医院成立输血管理领导小组。

  ㈡人员组成

  委员会(领导小组)由分管院长和医务处(科),输血科及有关临床科室主任及专家组成,人数可视医院规模、性质和输血科(血库)任务而定。

  ㈢职责

  1.负责临床输血的技术指导和监督管理。

  2.指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。

  3.协调处理临床输血工作的重大问题。

  三、科室设置

  ㈠输血科:三级医院(综合性医院和部分专科医院)和有条件的二级医院设立独立输血科。

  ㈡血库:二级以下医院(综合性医院和部分专科医院)设立血库。

  四、输血科(血库)的功能与任务

  ㈠认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的有关规定。

  ㈡在院长的领导下和医院输血管理委员会(领导小组)的指导、监督下,负责对临床用血技术指导和技术实施。

  ㈢根据本院医疗需要,定期向辖区献血办公室或供血单位申报用血计划,储存必备的血液,保证临床医疗用血,储血量一般应不少于3天的急救用血量。

  ㈣按照《临床输血技术规范》的要求,为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断。

  ㈤配合临床开展输血及血液治疗,指导临床合理用血,推广成分输血、自身输血和输血新技术,宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。

  ㈥对输血工作推行全面质量管理。

  ㈦建有血库的医院(每个县(市)指定一家医院)承担储血库职能,负责向该县(市)乡镇卫生院提供临床用血的中转服务,并指导、考核乡镇卫生院临床用血。

  ㈧配合医院所在地供血单位搞好用血管理工作。

  ㈨接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。

  五、房屋设施与卫生学要求

  ㈠输血科(血库)房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。一般输血科应达到100-150m2,其中配血室20m2,实验室30m2,储血室20m2,值班室10m2,治疗室30m2,办公室20m2,其他用房(洗涤、库房等)20m2。

  血库使用面积不低于80m2。

  ㈡房屋设置应选择靠近病区和手术室并且环境清净、采光明亮、空气流通、水电气供应充足的地点,并具备畅通的通讯设施。

  ㈢房屋的结构布局应适应技术操作规程和卫生学要求,应有必要的消毒灭菌设施。

  六、人员配置

  ㈠输血科(血库)应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术例数和用血量及工作实际情况确定。输血科(血库)人员与用血量参考比例:

  用血量(以所有红细胞血液品种量计算):人员数

  60万ml:1

  输血科(血库)人员至少4人。

  ㈡人员任职要求

  1.输血科人员须有中专以上学历,具有国家认定(或经当地卫生行政部门认可)的卫生技术职称,经输血专业培训的在编人员组成,其中高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1:3:5为宜。医学检验技术人员不低于70%。

  2.输血科主任:具有大学本科以上学历及中级以上卫生技术职称,从事临床医疗或医技工作五年以上,有丰富的输血相关临床专业知识及一定的管理能力,能胜任本职工作的临床医师或医疗技术专业人员。

  3.输血科副主任:具有大专以上及中级以上卫生技术职称,从事输血工作五年以上,有丰富的专业知识手较高的技术水平,有一定的管理经验,能胜任本职工作。

  4.血库主任:具有大专以上或同等学历或中级以上卫生技术职称,从事医疗工作三年以上,经输血基础理论、基本技能的培训,有一定的管理能力,能胜任本职工作。

  七、仪器设备

  应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全,专业设备适宜。(见附件一)

  仪器设备应定期进行维修、保养和验证,并应有各自的使用和维护登记记录。

  八、业务管理

  ㈠有长期、中短期发展规划,年度工作计划,实施步骤和具体措施以及年度工作总结。

  ㈡建立健全各项业务工作技术操作规程。

  1.血液入出库检查规程

  2.血液质量检查规程

  3.临床输血检测操作规程

  4.各项输血诊疗活动的操作规程

  5.试配制操作规程

  6.仪器使用操作规程

  ㈢各项工作制度

  1.人员培训和技术考核制度

  2.检验记录和核对制度

  3.血液保存、发血、临床输血和血液报制度

  4.输血后感染的登记报告制度

  5.试剂的认购、入库和领用制度

  6.消毒管理制度,预防和控制经血液传播疾病制度

  7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度

  8.计量管理制度

  9.输血前检查制度

  10.输血不良反应登记及回报制度。

  ㈣各级各类工作人员岗位职责

  ㈤严格临床用血管理

  1.严格执行用血登记制度和履行用血审批手续(附件二),不得使用无血站(中心血库)名称和许可证号标记的血液以及非指定的采供血机构供应的血液。

  2.必须严格执行输血前的检查、核对制度,保证临床用血安全。

  3.临床输血出现不良反应时,应详细记录和填写“输血反应调查表”(附件三),并及时调查处理,反馈供血单位。

  4.合理和综合利用血液,大力推广成分输血和自体输血,逐步提高成分血的临床应用比例。

  5.提高红细胞使用率,减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率,不得使用原料血浆。

  6.严禁不合格的血液出库,血液发出后不得退回。

  7.采集血标本须使用有批准文号的一次性注射器和输血器材,并在有效期内使用,用后消毒灭菌、毁形处理。

  8.临床需要输血的病人在输血前应签订“输血治疗同意书”(附件四),并存入病例。

  9. 全血、成分血和受血者血样应密闭或封口后于2-60C至少保留至输血后七天。以便对输血不良反应追查原因。

  九、开展的业务技术范围

  项    目   输血科  血库

  1、诊断检查

  (1)输血前检查

  ①红细胞血型检查:  ABO血型正反定型RhD定型 √√ √√

  ②抗体筛选(包括盐水、酶、抗人球蛋白实验) √ √

  ③交叉配血试验(聚凝胺试验、酶、抗人球蛋白实验) √ √

  (2)输血后统计输血反应率并做输血反应的诊断检查 √ √

  核对和鉴定输血前后血样并作直接抗人球蛋白检查 √ √

  重复交叉配血实验(包括聚凝胺试验、酶、抗人球蛋白实验) √ √

  如怀疑细菌污染血输血反应,抽取血袋中血液和病人血液作血培养 √ √


  项       目 输血科 血库

  2、输血治疗

  (1)开展成分输血并统计成分输血率 √ √

  (2)非替代性输注 √

  (3)自身输血

  ①储血式自身输血(手术前采血,储血备用) √ √

  ②手术中、手术后失血回收 √

  ③稀释式自身输血(手术麻醉后急性放血、血液稀释) √

  (4)临床输血疗效评估(红细胞、血小板、血浆、冷沉淀) √

  (5)其他输血治疗

  3、加强与采供血机构及各医院输血科(血库)之间的协作交流

  (1)诊疗技术的协作 √ √

  (2)学术交流 √ √

  4、协助医院所在地供血单位搞好供血管理

  (1)按期申报本院年、月用血计划 √ √

  (2)做好病人用血审批工作 √ √

  (3)逐例记录病人用血情况,并汇总存档 √ √

  十、质量管理

  ㈠建立质量信息反馈系统

  1.各业务岗位必须真实、完整、准确、及时地完成各种原始记录,有操作人、复核人全名签字,并进行统计分析和反馈。记录长期保存。

  2.电脑信息管理。

  ㈡对工作人员有计划地进行全面质量教育,知识更新和岗位培训,定期考核评估,并建立业务技术档案。

  ㈢工作人员须每年进行一次健康检查,包括乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、丙肝病毒抗体(HCV抗体)、艾滋病病毒抗体(HIV抗体)和梅毒血清学试验等检测,并建立健康档案,对检测阳性及患有与输血安全和质量有影响的传染病或其他疾病,应及时调离工作岗位。

  ㈣开展血液质量的检查、核对,重点要对全血和成分血进行外观检查,发现问题可作进一步检测,并及时反馈供血单位。

  ㈤做好试剂质控工作,确保检验正确性。

  ㈥参加省级室间质控评估,及时制定提高质量和改进工作的措施。

  ㈦定期对各种仪器设备进行检查、验证,并建立仪器设备档案。凡属强检的必须按规定,定期由法定部门进行检查,并有合格证书。

  ㈧质量考核标准

  1.全血、血浆和各种成分血的入库台帐登记完整率    100%

  2.供者血型复查率                                100%

  3.血型鉴定和交叉配血实验准确率                  100%

  4.输血记录完整率                                100%

  5.血液有效期内使用率                            100%

  6.专用贮存冰箱的温度记录和高低温报警装置完好率  100%

  7.供血的外观质量、品种、规格、数量差错率          0

  8.不同血型、品种、规格的血液                 分别贮存

  不同日期的血液                            依次存放

  9.血库24小时专人值班                             有

  10.全血、成分血贮存温度合格率                   100%

  11.输血反应卡返回率                             100%

  12.成分血使用率         三级医院                >90%

  二级医院                >70%

  13.输血科(血库)专用电话                       必备

  14.全血、成分血预约单差错率                        0

  15.为临床输血病人提供全血、成分血品种、

  规格、数量差错率                               0

  16.血型定型试剂质检合格率                       100%


  附件一

  输血科(血库)应配备的基本仪器设备

  血库冰箱  4±20C

  冷藏箱      40C

  低温冰箱  ?300C

  快速解冻箱

  水浴箱

  恒温箱

  台式专用离心机

  普通离心机

  普通双目显微镜

  普通天平

  天平

  微机网络管理系统

  热合机

  血小板恒温振荡保存箱

  清洁消毒设施

  资料柜


  附件二

  输血反应调查表


  病人姓名          性别      年龄     民族      婚否      

  医院名称          住院号             病房      床号    

  诊断                      手术              其他        

  血型     RH    输血次数            毫升,有何反应      

  本次输血时间自        年    月    日    时至    日    时

  输用何种血液成分                                        

  输血量      毫升,血袋编号                输血反应:有  无

  反应出现时间:       月      日      时      分

  反应症状                                                

  反应治疗措施                                            

  输血前后病情变化情况:输血前T:      0C   输后T:     0C

  其他                                                    

  填表日期                      填表人                  

  注:本回报单务必请临床医师认真填写,及时送回输血科/血库


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